临床故事

意外发现恶性肿瘤，辗转多次手术仍复发

故事还要从2003年5月份起说起，那时小李在工作时偶感后脑勺部位疼痛，呈阵发性，每次发作持续数分钟。起初小李没有过多重视，以为是这段时间工作强度过大所致，也没有作相关检查。但是随着时间流逝，他的头痛症状逐渐加重，持续时间也从数分钟延长至数天，疼痛感也变得难以忍受，严重影响了小李的工作生活。

于是小李到当地医院进行体检，发现颅脑底部的斜坡骨质中有一个占位。经过医生阅片后初步判断是脊索瘤，需手术治疗。但肿瘤极大，位置极深，手术的风险很大，全切肿瘤十分困难。

脊索瘤是一类发生在颅底、活动脊柱和骶骨的恶性骨肿瘤，它源自胚胎时期退化不完全的脊索残留。脊索瘤主要具有局部侵袭性强、放疗不敏感和药物靶点缺乏的特点。其中颅底脊索瘤患者常出现持续性头痛、吞咽困难、双眼视力下降和颅神经麻痹等神经功能缺失症状，晚期肿瘤可直接引起呼吸及心跳抑制，危及生命。颅底脊索瘤大多起病隐匿，病程较长，患者出现症状来院就诊时肿瘤往往已经广泛侵犯颅底和周围骨质。

图1 脊索瘤多发于骶尾部和颅底
（图片来自网络）

随后的近20年内，小李在当地先后接受了3次经鼻手术和1次常规放疗。期间肿瘤反复复发，小李也先后经历了视物重影、左眼眼球活动障碍和左眼视力下降等多个神经功能缺失症状。

求医金垂体团队，顺利完成第四次手术

2022年9月，小李突然出现鼻腔活动性出血，检查后发现小李的脊索瘤再度复发，但因经历过多次手术且肿瘤血供丰富，此次手术风险极高。走投无路之下，小李于2022年11月联系到了复旦大学附属华山医院金垂体团队。此时小李的症状已经不容乐观：鼻腔持续性活动性出血，伴有左眼上睑下垂、左侧眼球活动受限，左眼视力显著下降。

小李来到神经外科赵曜教授的门诊后，赵曜教授仔细查看了小李此前所有的磁共振片子，并对其进行了细致的问诊和查体，经过多番思考之后，认为手术虽然风险极大，但是由于患者症状极重，手术尽可能地切除肿瘤对于患者仍是有益处的。出于对患者的负责和对自身技术的信心，赵曜教授决定再次手术。

2022年12月，小李在华山医院接受了第四次经鼻肿瘤切除术。由于肿瘤紧贴周围神经、血管，且是第四次手术，肿瘤周围遍布疤痕组织，整场手术都在极大程度地考验着手术者的技术与耐心。

图2 内镜下经鼻颅底脊索瘤切除术示意图
（图片来自网络）

在赵曜教授及其团队的不懈努力下，这场难度巨大的手术最终顺利完成，患者的鼻出血症状有所改善。术后病理显示为低分化脊索瘤，提示其较高的恶性程度并且极易复发增大，于是赵曜教授计划在术后3个月，待手术切口彻底愈合后，对小李进行放射治疗，同时结合靶向药物治疗。

一波又三折，多科协作定方案

然而，小李肿瘤复发进展之迅速出乎所有人的预料。出院后10余天，小李再度出现鼻塞、鼻腔出血和脓性鼻涕的症状，并且逐渐加重，伴随有呼吸困难。复查磁共振影像显示，仅仅一个月期间，小李的肿瘤明显增长，比第四次手术前还要大！此时进行放射治疗，不仅效果有限，甚至可能诱发瘤内血管破裂，进而导致大出血，危及生命！但手术切除后仍会快速复发，那小李后续的治疗又该如何呢？

经过再三评估与权衡，赵曜教授决定还是再次手术，为后续治疗创造条件。于是在2023年2月，由赵曜教授主刀，为小李再次行经鼻手术。手术难度极大，赵曜教授及其团队冒着巨大风险，在安全范围内尽可能多的切除肿瘤，力求在缓解小李症状、减少肿瘤体积的同时，让小李尽快恢复，以尽早接受后续其他治疗。术后早期小李的症状改善明显，但赵曜教授反复叮嘱小李不能松懈，一旦身体恢复，立刻复查磁共振，并马上安排后续治疗。

如赵教授所料，术后3周小李复查的磁共振影像显示的肿瘤仍有快速增殖的趋势。考虑到再行手术治疗风险极大且作用极其有限，而放射治疗又有诱发瘤内血管破裂导致大出血的风险，赵曜教授在看到复查磁共振图像的当晚，即借助华山医院金垂体平台，发起了多学科会诊。会诊专家包括来自神经外科（内镜组和血管组）、内分泌科、感染科、肿瘤科、放疗科、五官科、核医学科、伽马刀医院放疗科和上海质子重离子医院放疗科9个科室共计17位教授，对小李的病情及后续治疗展开了全方位的讨论，并制定了详细的治疗计划：先由神经外科血管组顾宇翔教授及其团队对残瘤行血管造影，明确肿瘤主要的供血动脉并寻找栓塞血管的机会,减少后续放疗中大出血的风险。随后，由华山医院核医学科管一晖主任为小李行PET-MRI检查，明确残瘤浸润区域。由华山医院放疗科汪洋教授、射波刀中心王恩敏教授、伽马刀医院张南和上海质子重离子医院孔琳教授根据PET-MRI结果共同为小李制定放疗方案并规划靶区。在放疗过程中，将由神经外科血管组顾宇翔教授和五官科亓卫东教授为小李保驾护航，处理可能发生的出血意外；赵曜教授的团队也随时待命，以防治疗期间若发生肿瘤卒中，可第一时间再次经鼻手术干预。同时，放疗期间小李将在肿瘤科黄若凡教授的指导下联用靶向药物。

图3 汪洋教授和孔琳教授商讨制定放疗靶区

在众多专家教授的多番讨论及努力下，小李于3月起在华山医院放射科接受适形调强放疗加靶向药物治疗。然而治疗的经过注定是曲折的。开始接受放疗后2周复查的磁共振片子显示小李的肿瘤并没有显著改变，但是负责放疗方案的汪洋和孔琳等各位教授凭借其高超的技术水平和丰富的临床经验，认为应该继续完成放疗并进一步观察。同时神经外科和放疗科也积极对症处理小李的各项症状，并与小李和家属做了充分的沟通，保障了整个放疗流程的顺利进行。

柳暗花明，最终控制肿瘤

终于，曙光出现了！在完成1个月的30次放疗计划后，2023年5月复查的磁共振显示，小李的肿瘤显著缩小了！这与此前肿瘤的迅速复发进展形成了鲜明对比。

赵曜教授第一时间得知了这个消息也是异常激动，小李及其家属也是喜极而泣。为了进一步巩固效果，汪洋教授和孔琳教授决定继续追加2次照射。

图4 小李肿瘤变化的磁共振影像

目前，小李的肿瘤较放疗前已经显著缩小，且鼻出血症状和鼻腔通气情况已有改善。

小李和其家人也为金垂体团队写了感谢信。信中，他这样写到：“作为华山医院的一名患者，我主要感谢赵曜院长带领的多学科团队。可以说没有这么多人的协同努力，就没有我的今天。是你们高尚的医德、精湛的技术、不辞辛苦的付出、任劳任怨的优秀品质，浇筑了医生的高大形象。这次入院，让我经历了病痛的折磨，获得了起死回生的感悟。现在的我庆幸，如果没有疾病，就不可能认识你们这些优秀、可爱的人。现在的我，又重拾生活的信心，鼓起勇气继续面对生活。我还有孩子，我要为活得更好，更要教育他学习你们的伟大精神。”

目前，赵曜教授及各个学科的教授也在根据小李的随访情况制定并调整后续的治疗方案，希望为小李和其他脊索瘤患者带去治愈的曙光。

临床试验对象招募

目前华山医院神经外科赵曜教授团队正在开展一项评估阿法替尼在颅底脊索瘤患者中治疗效果的临床试验，具体内容见海报。符合条件并且有意参加本临床研究的病友可以通过海报中联系方式与我们联系。

图3 阿法替尼用于颅底脊索瘤治疗临床试验的招募海报

文：韩瑞张启麟
排版：何文强

华山·金垂体团队系列专家介绍（十六）

汪洋，复旦大学附属华山医院放疗中心和射波刀中心的主任医师，肿瘤学博士。目前担任中华医学会肿瘤放疗专委会神经肿瘤筹备学组副组长、中国医师协会胶质瘤放疗专委会副主委、中国抗癌协会小儿神经肿瘤专委会副主委、中国研究型医院学会放射肿瘤学专委会神经肿瘤学组副组长、中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委、中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专家委员会委员、北京医学基金会脑转移瘤专委会副主委、上海市社会医疗机构肿瘤学分会副会长、上海市抗癌协会儿童肿瘤专委会常委、上海市抗癌协会神经肿瘤专委会常委、上海市抗癌协会脑转移瘤专委会常委和上海市医学会放疗专委会委员。

主要研究方向是中枢神经肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、生殖细胞肿瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤和脑干肿瘤等）的放疗及综合治疗。对头颈部肿瘤、乳腺癌、食管癌、肺癌和骨软组织肿瘤等的综合治疗也有丰富的临床经验。

孔琳，医学博士，主任医师，博士生导师。上海市质子重离子医院院长助理，头颈及神经肿瘤科主任，上海市优秀学术/技术带头人，国家科技部重点研发计划课题负责人，中国人体健康科技促进会质子重离子放射治疗专委会主任委员，中国抗癌协会粒子治疗专业委员会副主任委员。

擅长头颈及神经肿瘤的精准放射治疗及综合治疗，带领团队在国内率先系统性地开展了头颈及神经肿瘤质子重离子放射技术，建立了一整套头颈神经系统肿瘤的质子重离子放疗技术。安全有效地治疗了3000余例患者，年收治数居全球之首。尤其在骨软组织肉瘤（如脊索瘤）、复发鼻咽癌、头颈部腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、胶质瘤等难治性肿瘤中建立了“中国方案”，取得了突破性进展，达到国际领先水平。研究成果多次在国际顶级学术会议上汇报，以第一作者或通讯作者发表高水平学术论文近60篇，获得上海市抗癌科技一等奖。