男性功能障碍的罪魁祸首也许在头部！神秘的“伪装者”-垂体瘤

陈善闻   复旦大学附属华山医院泌尿外科

叶钊，赵曜  复旦大学附属华山医院神经外科

 男性性功能障碍（SD）除了去男科做相关检查外，不要忽视垂体病变。30岁的王先生近两年出现性功能障碍，起初他认为这可能与工作压力较大有关，就私下里买了一些壮阳、补肾的药，但服用后并没有明显的效果。最后，他在妻子的一再要求下才来到医院男性科就医。经过医生检查，发现在王先生的性激素检测结果中血清泌乳素明显升高，高达二百多（单位：ng/ml），而正常人则是在二三十左右（华山医院血清泌乳素检测值正常范围为3.86-22.8ng/ml）。所以医生怀疑致使王先生“扫性”的罪魁祸首在垂体。在对王先生进行垂体增强磁共振扫描后，果然发现了一个2厘米左右的垂体瘤，因此他被转诊到华山医院神经外科“金垂体”诊疗中心的赵曜教授处。

 针对王先生的病情，赵教授建议其先行药物治疗（下文将具体介绍泌乳素型垂体瘤的药物治疗方案），但在经过3个月的药物治疗后，血清泌乳素未达正常范围且肿瘤也未见缩小，故被进一步诊断为耐药性泌乳型垂体瘤。最终，赵教授采用经鼻腔微创手术，不仅成功地切除了垂体瘤，使血泌乳素水平恢复正常，而且很好地保护了正常垂体功能。王先生又重新过上了“性福”生活。

 很多人会产生疑问，为什么垂体瘤生长在脑部，却可引起下身的症状，它是如何“声东击西”的呢？

 要了解其中缘由，我们首先要了解脑垂体的作用。垂体虽然个小，但作用很大，被誉为“内分泌的司令部”，可以通过分泌多种激素从而调节全身的内分泌器官。因此，垂体瘤可以根据自身分泌激素的情况不同而分为功能性垂体瘤（肿瘤细胞可分泌生长激素、泌乳素、促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素等一种或多种激素）及无功能垂体瘤（肿瘤细胞不分泌上述激素）。目前，垂体瘤导致男性性功能障碍的机制尚不明确，被大多学者所认同的主要原因包括：1.垂体肿瘤压迫正常垂体，从而直接导致垂体性腺轴功能减退，性腺功能低下；2.功能性垂体瘤产生过量激素，从而导致性腺轴受负反馈抑制，例如泌乳素型垂体瘤引起的高泌乳素血症，库欣病引起的高皮质醇状态以及促甲状腺激素引起的中枢性甲亢，都可反作用于性腺轴，抑制睾酮分泌，最终导致患者出现性功能减退；3.除了以上机制外，还有心理和社会因素的影响，部分患者在得知患有垂体瘤后会出现不同程度的焦虑、抑郁等，容易形成焦虑-男性性功能障碍的恶性循环。

       垂体瘤与男性性功能障碍到底有多少关系？

  垂体瘤是颅内较为常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10-20%。随着磁共振检查的普及，近年来其检出率呈不断上升的趋势。在其复杂的临床表现中，勃起功能障碍、性欲下降等男性性功能障碍症状是许多垂体瘤患者所共有的突出表现之一。虽然在男性性功能障碍的病因中垂体瘤仅占1%～5%，但是在男性垂体瘤患者中性功能障碍的发病率却高达80%，甚至可能是垂体瘤的早期或首发症状之一。因此，垂体瘤与男性性功能障碍的关系越也来越受到男科医生的关注和重视。

当男同胞出现勃起功能障碍、性欲低下和射精量及精子数目减少等症状时，如没有明确病因，或久治不愈，一定不要忽视垂体瘤的可能，需行垂体增强磁共振以排除。如果确诊为垂体瘤，一定要及时开展治疗。

 垂体瘤合并男性性功能障碍的诊断

    临床表现：男科表现主要为勃起功能障碍、阳萎、性欲减退、射精量及精子数目减少等。此外，垂体瘤微腺瘤通常为功能型垂体瘤，可伴有其他内分泌紊乱表现；大腺瘤通常具有颅内占位效应，可伴有神经功能障碍，如压迫视交叉可出现视力下降，视野缺损，复视；巨大垂体瘤还可阻塞脑脊液通路引起脑积水，甚至可压迫下丘脑等脑组织出现尿崩、嗜睡以及癫痫等相应症状。

    内分泌检查：血清泌乳素、生长激素等异常升高，睾酮等其他性激素降低。

    影像学表现：垂体磁共振动态增强扫描可发现鞍区肿瘤。

 垂体瘤不仅是单纯的脑肿瘤，也是一种内分泌疾病。而由其引起勃起功能障碍的患者常因羞于启齿而讳疾忌医，或因偏信广告而盲目就医，耽误治疗。其实，垂体瘤的诊断并不难，经验丰富的男科医生除了根据患者的症状和体征外，只需通过两项检查便可确诊：一是抽血做内分泌激素检查，看看是否有激素异常分泌（注意鉴别因服用胃复安和精神科药品等引起的高泌乳素血症）；二是完成头部磁共振检查，了解垂体处是否存在肿瘤性病变。

 垂体瘤合并男性性功能障碍的治疗

 复旦大学附属华山医院的“金垂体”团队，是国内最早开展垂体瘤多学科合作诊治的示范单位之一，众多知名专家分别来自神经外科、内分泌科、男科、妇产科、影像科和放疗科等国家重点学科。其首席专家赵曜教授指出，就垂体瘤合并男性性功能障碍的患者而言，需依据客观病情和患者对性生活质量的要求，采取个体化治疗。以下着重介绍泌乳素型垂体瘤的治疗方法及性功能障碍的预期疗效。

 治疗垂体瘤有三大法宝：手术、药物、放射外科治疗(如伽玛刀)。对于泌乳素型垂体瘤，首选药物治疗，最常用的一线药物为多巴胺受体激动剂——溴隐亭和卡麦角林，其可直接通过抑制泌乳素分泌而降低患者血清泌乳素水平，还可能缩小肿瘤体积，改善临床症状，特别是男性性功能障碍。服用溴隐停应先从小剂量开始，逐步加量至可使血清泌乳素维持稳定在正常范围内的最小用药剂量。溴隐亭用量可为1.25-15mg/天，一般不超过20mg/天。因患者个体药物敏感性不同，近1/4的患者可表现为耐药（最大耐受剂量治疗后血清泌乳素未正常或者肿瘤缩小低于50%），且部分患者在用药期间可也转变为耐药，所以药物治疗过程中需每月复查血清泌乳素和睾酮水平以调整溴隐亭剂量，每年复查垂体增强磁共振观察肿瘤大小。溴隐亭治疗无效的患者可考虑换用卡麦角林治疗，但国内大陆地区目前尚无该药，可从港澳台地区或国外购买。

 溴隐亭可能造成的不良反应包括便秘、恶心呕吐等消化道症状和乏力，头晕头痛等，少数还可诱发垂体瘤卒中。但上述不良反应往往较轻，用药相对安全，服药起始阶段还可通过从小剂量开始逐步增量以提高适应性，减少副作用。药物治疗是一个长期过程，需要持之以恒，任何调整剂量，特别是药物减量和停药，都需要在专业医师的严格指导下进行并密切随访。

 采用溴隐亭治疗的患者如果出现以下几种情况需要考虑手术治疗：1、垂体瘤微腺瘤经药物治疗3-6个月无效或效果欠佳；2、药物治疗不良反应较大，不能耐受；3、巨大垂体瘤伴明显视神经压迫，药物无法控制血清泌乳素和缩小肿瘤体积；4、侵袭性垂体瘤伴有脑脊液鼻漏或药物治疗后出现脑脊液鼻漏；5、药物治疗或其他原因导致垂体瘤卒中，表现剧烈头痛和急剧视力减退；6、经验丰富的术者认为有较高手术全切除概率，且充分考虑患者手术意愿。

 患者血清泌乳素水平通常在手术后1～12周可降至正常，这对维持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢复正常，而睾酮仍较低，男性性功能障碍未得到改善，则可以在补充睾酮的同时加用５型磷酸二酯酶抑制剂；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便补充睾酮仍难以改善患者性功能。此外，部分患者还可以通过性咨询、性行为治疗、心理治疗等非特异性治疗来改善性功能。